立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
申請書類ははっきりとした字で正確にご記入ください。読み取れない場合は申請書類をお返しいたします。
| 療養費の支給対象事由 | 提出書類 |
|---|---|
| 急病のため、保険証を持たずに受診したとき | 「療養費支給申請書（立替払い）」(A4) 記入例 領収書、診療報酬明細書（★1） |
| 生血液の輸血を受けたとき | 「療養費支給申請書（立替払い）」(A4) 記入例 領収書、輸血証明書 |
| 保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき | 詳しくはこちら |
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | 「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」(A4) 記入例 「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」(A4) 記入例 領収書、保険医の同意書 |
| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき | 詳しくはこちら |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 「療養費支給申請書（治療用装具・小児治療用眼鏡）」(A4) 記入例 領収書 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの） |
| 弾性着衣等を購入したとき | 詳しくはこちら |
| 海外で病気やけがをしたとき | 詳しくはこちら |
| 入転院をするのに歩けないとき | 詳しくはこちら |
★1 診療報酬明細書とは
診療の内容が書かれている書類です。領収書と一緒に渡される診療明細書とは異なりますので、医療機関に発行の依頼をしてください。
医療機関より開封厳禁という形で封筒に入ったものが発行されます。
装具の写真のご提出をお願いすることがあります。