業務外の病気やけがに支払います

業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所では、次のような療養を受けることができます。

• 診察
• 薬剤または治療材料の支給
• 処置、手術その他の治療
• 在宅療養・看護
• 入院・看護

勤務中や通勤途中のけがは労災保険の扱いに

健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

現金給付の支給方法

当組合では、下記の方法で現金給付を支給いたします。

• 医療機関での窓口負担にかかる現金給付（「高額療養費」、「一部負担還元金」等）
  
  当組合では、医療機関での窓口負担が高額になった場合の現金給付については申請負担軽減のため、医療機関から当組合への医療費請求に基づき自動計算のうえ支給します。

  支給日	診療月から3か月後の給与を通して支給 ※退職者へは診療月から3か月後の末日に個人口座に支給 口座確認が必要な方には健保組合より「振込口座申請書」をお送りしますので必ずご返送ください ※医療機関から健保組合への請求が遅れた場合は支給が遅れる場合があります
  通知書発送先	登録住所宛に郵送
  支払先	給与振込口座　※退職者は個人口座

• 被保険者および当組合に加入している被扶養者が直接支払い制度を利用して出産した場合
  
  医療機関から当組合への「（家族）出産育児一時金」請求に基づき出産の事実を確認し、「（家族）出産育児一時金付加金」90,000円を支給します。
  
  出産にかかった費用が法定支給額420,000円（産科医療保障制度未加入の医療機関の場合は408,000円）より少ない場合は、その差額を支給します。

  支給日	診療月から3か月後の給与を通して支給 ※退職者へは診療月から3か月後の末日に個人口座に支給 口座確認が必要な方には健保組合より「振込口座申請書」をお送りしますので必ずご返送ください ※医療機関から健保組合への請求が遅れた場合は支給が遅れる場合があります
  通知書発送先	登録住所宛に郵送
  支払先	給与振込口座　※退職者は個人口座

• 「傷病手当金」「出産手当金」
  
  申請事由が発生した場合には、被保険者で申請書ならびに必要書類を準備し、提出してください。

  支給日	毎月15日までに健康保険組合へ到着した申請は当月末日 ※申請内容によっては関係先への照会等で支払日までにお時間をいただく場合があります
  通知書発送先	申請書に記載された被保険者住所に郵送
  支払先	申請書に記載された振込口座（原則、被保険者名義のものに限ります。）

• （１．２．３）以外の現金給付
  
  申請事由が発生した場合には、被保険者で申請書ならびに必要書類を準備し、提出してください。

  支給日	毎月15日までに健康保険組合へ到着した申請は、翌月の給与を通して支給 ※退職者へは診療月から3か月後の末日に個人口座に支給 ※申請内容によっては関係先への照会等で支払日までにお時間をいただく場合があります
  通知書発送先	申請書に記載された被保険者住所に郵送
  支払先	給与振込口座　※退職者は個人口座

健康保険でかかれない場合があります

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

• ※少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。